クーリング・オフ受付フォーム

ご注意事項

  1. クーリング・オフが可能な期間は契約日を含めて8日以内です。
  2. 本申し出をもちましてクーリング・オフを受け付けます。申し出後は変更できかねます。
  3. クーリング・オフ対象でない契約の場合、本申し出をしても解約を受け付けたことになりません。
  4. 秦野ガスショップ(株式会社ミナミ住設)へのクーリング・オフを当社で受け付けることは出来ません。ガス機器の場合、購入先をご確認ください。
  5. 受付完了時に当社より自動送信する「@hadano-gas.co.jp」のドメインからのメール受信ができるよう設定してください。
  6. 当社よりメールを自動送信した日時がクーリング・オフの受付日時となります。
  7. 本フォームにご入力いただいた内容について、当社からお客さまに確認のご連絡をさせていただく場合があります。
  8. 個人情報は「お客さま個人情報の取り扱いについて」に基づき取り扱います。

必要事項をご入力の上、「確認画面へ」ボタンを押してください。
」印の項目は必須項目となります。

※半角カタカナは文字が化けることがあるので使用できません。

私は下記契約の申込みの撤回を行います。

1. お客さま情報

お客さま番号   
お名前
フリガナ
セイ メイ
ご住所
郵便番号  - 
都道府県
市区町村
番地
ビル名等
お電話番号  -  -    (例: 090-XXXX-XXXX)
メールアドレス
PC・携帯   
確認のため再度入力ください

2. 契約内容

申込をした商品名(工事内容)・契約名   
契約日(申込日)
 
  
当社担当者名
備考欄(契約金額または支払済み金額等)    

秦野ガス株式会社

〒257-0033 神奈川県秦野市室町 2番11号

0463-81-1616(代表)0463-82-7823

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