秦野ガス株式会社

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お客さま情報
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秦野ガスお客さま番号

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お名前

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名

フリガナ

セイ

メイ

ご住所

お電話番号

（例：090-XXXX-XXXX）
※日中でも連絡が可能な電話番号を入力してください。

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こちらに受付完了メールを送付致します。

ファンヒーターレンタルのご利用について

初めて（今まで利用したことがない）リピーター（利用したことがある）

お友達紹介特典（初回利用者限定）

なしあり（知人から紹介されている場合）

※ありの場合、配達時に紹介者様の情報をお聞きします。

レンタル台数

1台 2台 3台

※ガス栓の数以上の台数はレンタルできません。

レンタル機器に使うガス栓の有無

あるない分からない

※見積無料。ガス栓増設工事代は別途かかります。

ガス栓についてのご要望

ガス栓増設について話を聞きたい
ガス栓増設工事の見積を依頼したい
ガス栓が使えるか確認してほしい

※見積無料。ガス栓増設工事代は別途かかります。

配達希望日

※本日より3日目以降から1か月先までからお選びください。
※10/31までの配達で早割が適用されます。

配達希望時間

9：00～11：00
10：00～12：00
11：00～13：00
13：00～15：00
14：00～16：00
15：00～17：00
16：00～18：00
17：00～19：00
9：00～12：00
13：00～17：00
※日・祝は午前・午後のみ指定できます。

ご訪問前連絡の有無

不要必要：上記お電話番号と異なる場合、連絡事項欄に電話番号をご入力ください。

連絡事項

※担当者がいる場合は、こちらにご入力ください。
※すでにお申込済みの日時変更をする場合は、必ずその旨をご記入ください。
【記入例】配達希望日変更　〇月〇日から△月△日に変更

当社の判断によりお申し込みをお断りすることがあります。

秦野ガス株式会社

〒257-0033 神奈川県秦野市室町 2番11号