|
1.お客さま情報
秦野ガスとの契約が有る場合はガス契約内容と同じ情報を記入してください。
|
| 秦野ガスお客さま番号 |
|
| お名前 |
|
| フリガナ |
|
|
ご住所
|
|
| お電話 |
|
| お電話番号 |
- -
|
|
メールアドレス
|
|
|
2.お申し込み者さまのご連絡先 ※ご契約者と異なる場合は、ご入力ください。
秦野ガスからお手続き内容の確認のためにご連絡を差し上げることがあります。
また、スマートメーターの交換等のため、送配電事業者から連絡を差し上げることがあります。
|
| ご契約者との関係 |
|
| 日中連絡の取れる電話 |
|
| 日中連絡の取れる電話番号 |
- -
|
| お名前 |
|
| フリガナ |
|
|
ご住所
|
|
|
3.現在の電気契約情報
現在の小売電気事業者とのご契約内容と同じ情報をご入力ください。
電力会社の電気ご使用量のお知らせ(検針票)をご覧ください。
※「1.お客さま情報」のガスの使用者名と電気のご契約名義が異なる場合は、お電話にてお申し込みください。
|
| 現在の電力会社 |
|
| ご契約名義 |
|
| フリガナ |
|
| 現在の電気事業者のお客さま番号 |
|
| 供給地点特定番号 |
|
|
4.お申し込み内容
|
| お申し込み日 |
|
| 電力エリア |
|
| 料金メニュー |
|
| 契約電流／容量／電力 |
|
| 用途 |
|
| その他 |
|
|
その他、当社の判断によりご契約をお断りすることがあります。
|
|
6.アンケートのお願い
今後のサービス向上のためアンケートのご協力をお願いいたします。回答者の情報でお答えください。
|
| 年代 |
|
| 性別 |
|
| 要望・感想があればご自由にお書きください |
|
